明心堂医案医话：五更泻 / 作者: 明心

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【处方名称】：四神丸真武汤理中丸加减方

补骨脂15克 吴茱萸10克 肉豆蔻15克 五味子10克
茯苓15克 炒白术15克 炒白芍15克 附子10克（先煎30分钟）
生姜15克 大枣15克 党参15克 干姜10克

【用法】：常规水煎服，一剂分三服，早晚各一服。随症加减。

【功能】：温补脾肾，利湿止泻

【主治】：脾肾阳虚，湿邪阻滞之五更泄。

【主症】：晨起即泻，伴有腹痛肠鸣，腰冷足凉，有的手也冰冷，脘腹凉冷，脐中进风，舌淡苔白腻或舌红苔白腻，脉沉细，尺肤冷气透指（号脉时能明显感到患者身上一股凉气袭来）。这样的患者往往体格瘦弱，面白或黄黑，干吃不胖。而且往往伴有鼻塞、流鼻涕等鼻炎症状（阳虚不能卫外御邪）。

【按语】：
俺以前治疗五更泻最常使用的也是四神丸的方子，有时候用成药，有时用汤剂加减使用但效果并不理想。有的患者单纯服用四神丸没有明显的效果。有的患者服用药物时有效，一旦停药，就复发。患有这种病痛的患者很多，西医往往诊断为慢性肠炎结肠炎，所用对证治疗药物也是效果并不理想。俺也是苦于没有良法良方。

一日在书柜里偶然看到一本买来多年但一直没有认真看过的医案《孙允中临证实践录》里面治疗五更泻的医案，提到一例患者的治疗经过，大概节录于下：
孙**，女，56岁，初诊：每天拂晓之前，腹痛肠鸣，随机泄泻，泻后则安。腹冷喜暖，时痛时胀。四肢逆冷，体倦神疲，食少面黄。病延数年，忧虑恶变。舌淡苔白，脉沉细。证属命门火衰之五更泻，治以温阳固涩之剂：

补骨脂20克 吴茱萸15克 肉蔻15克 五味子10克

山药30克 芡实30克 生姜10克 赤石脂20克

大枣5枚 三剂水煎服。

二诊，前用四神丸加味，腹泻稍有改善，纳食略增，精神渐振，脉来较前有神，余症及舌苔无大变化，仍延原方，六剂。

三诊，晨起腹泻虽止，脘腹胀满却加重，肢体沉重，一身尽痛，清早眼睑肿，午后下肢肿，不思饮食，舌苔白腻，脉濡细。此为水湿内阻，阳气郁遏。原方合真武汤加减化裁：

补骨脂15克 吴茱萸10克 肉豆蔻15克 五味子10克

白术15克 茯苓15克 附子10克 白芍10克

山药30克 芡实30克 生姜10克 六剂水煎服。

四诊，初服上方，曾腹泻两天，近来又止，手足已温，脘腹觉暖，亦不胀满，体沉身困及疼痛均消失。饮食增加，浮肿减轻。又予上方五剂，阳气得伸，寒湿温化，久恙幸除。
......

阅读此医案后若有所悟，此培土治水之法也。温补脾肾之阳的同时，还要给湿邪以出路，方能泻止湿去，否则，水湿不化，或者停药复发，或者酿生诸变症如：水肿、体沉、一身尽痛、脘腹胀满、不思食等等。读过此医案的第二第三天，很快在临床上就连续遇到这类患者有四五位，按该法加减化裁出“四神丸真武汤理中丸加减方”依法施治，这几位患者在服用一周后复诊时，均述说，效果显著一般三五天即见明显大便成形，而且手足凉冷、腰酸腰凉的症状改善也很快，停药后随访效果也肯定。

所以把此方固定下来，就叫“四神丸真武汤理中丸加减方”。方中四神丸是治疗五更泻的主要方剂；合用真武汤加强温肾利湿之力；加用党参、干姜有理中汤的意思，加强温理中焦之力。现仅举近日所治数例如下：

例一， 刘某，女，32岁，五更泻多年，服上方一周，大便成形，手足渐温，白腻苔见化，腰亦不再凉冷，又服一周巩固疗效。

例二， 王某，男，61岁，鼻炎，五更泄，服上方加蝉蜕，苍耳子，辛夷等药治疗一周大便明显成形，手足渐温，鼻炎症状也减轻，又服两周，基本痊愈，第四周巩固治疗。

例三， 周某，女，45岁，五更泻，在北京等地治疗多年，服药见效，停药复发，因看望母亲，回本地听朋友介绍来诊，经服用本方，3剂，大便成形，现在继续治疗中。

不当之处，请同修指正。